资产损失备案申请表

资产损失备案申请表

企业名称

纳税人识别码

损失发生年度

单位地址

经营范围

法人或负责人

联系电话

财务负责人

联系电话

经办人

联系电话

企业性质

　法人 □         分支机构 □        其他非法人 □

申报年度

企业法人代表声明

根据财税[2009]57号第   条、国家税务总局公告2011年第25号第    条第   款，经本企业自核，申请资产损失税前扣除备案，备案金额为          元。本人知悉并保证本企业提供的有关会计核算资料和纳税资料等资产税前扣除申报资料真实、完整、准确，并承担因资料虚假而产生的法律和行政责任。

企业法定代表人签名：       （公章）    年   月   日

税务机关意见

  税务机关盖章：                         年   月   日

序号

无形资产名称

购置时间

数量

单价

会计核算结果

税收核算结果

损失原因

账面原价

会计摊销年限

会计摊销方法

实际已摊销年限

会计摊销/减值金额

会计损失金额

计税基础

税收摊销金额

税收损失金额

提交备案材料

会计核算资料□

企业内部核批文件及有关情况说明□

技术鉴定意见和企业法定代表人、主要负责人和财务负责人签章证实无形资产已无使用价值或转让价值的书面申明□

无形资产的法律保护期限文件□

其它有关资料□

注：1、纳税人发生无形资产损失应填报此表；
    2、损失原因填：1、被其他新技术所代替已经丧失使用价值和转让价值，尚未摊销的无形资产损失；2、已经超过法律保护期限，已经丧失使用价值和转让价值，尚未摊销的无形资产损失；
    3、本表一式三份，两份由受理税务机关留存，一份由纳税人留存。