四川省医院评审实施细则（2017年修订）

第一章  总  则

第一条  为深化医药卫生体制改革，不断完善由卫生计生行政部门、行业学（协）会、社会监督员和有关专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院内涵建设，持续改进医疗服务质量和管理水平，根据国务院《医疗机构管理条例》，原卫生部《医院评审暂行办法》（以下简称《办法》）、《关于规范医院评审工作的通知》、《关于统一规范医院等级标牌的通知》，国家卫生计生委《医院评审评价准备指南（2015版）》等，结合实际修定本实施细则。

第二条  四川省各级各类医院（不含军队、武警部队医院和中医、中西医结合医院以及民族医医院，下同。）按规定遵照本实施细则参加评审。

第三条  医院评审是指医院按照《办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生计生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

第四条  医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，充分体现以病人为中心。

第五条  各级各类医院评审按照国家卫生计生委统一制定的标准执行，根据卫生计生重点工作及医院管理实际可按照“内容只增不减，标准只升不降”的原则调整。各类三级和二级医院评审标准的调整工作由省卫生计生委负责并报国家卫生计生委备案后实施，各类一级医院评审标准的调整由市（州）级卫生计生行政部门负责并逐级上报、备案后实施。

医院评审等级新晋按照《办法》要求的周期性评审（每4年1个周期）和不定期重点检查相结合的方式进行评价。

医院评审现有等级复核主要以不定期重点检查的综合结果进行评价，即依托“四川省医疗机构、医务人员、医疗行为综合监管平台”（以下简称“三医监管平台”）日常监测指标结果，采用自查与抽查相结合的方式，监测指标结果作为抽查医院选择的重要依据。

第二章  评审权限和评审组织机构

第六条  二级甲等及以上医院等级评审工作由省级卫生计生行政部门负责，二级乙等及以下医院等级评审工作由市（州）卫生计生行政部门负责。

第七条  各级卫生计生行政部门组织成立同级医院评审委员会（以下简称：评审委员会），负责医院评审的组织领导及监督管理等工作。评审委员会主任由同级卫生计生行政部门主要领导或分管领导兼任，委员由卫生行政管理、医院管理、专业技术人员及相关行业的专家、学者组成。

第八条  评审委员会下设办公室（以下简称评审办）并开展以下工作。

（一）完成评审委员会交办的日常工作；

（二）对医院提交的评审材料进行审核并提出初审意见，制定评审评价工作计划或方案，起草有关评审标准实施细则，组织现场评审专家及社会监督员开展医院评审的现场检查；

（三）按照国家卫生计生委印发的《医院评审专家库管理办法（试行）》要求，组建现场评审专家库，并进行定期培训和维护；组建由群众代表组成社会监督员库，并纳入同级现场评审专家库一并管理。其中，省级社会监督员库原则上由各市（州）卫生计生行政部门各推荐3—5人组成；

（四）根据评审工作需要，提请召开评审委员会全体会议。

（五）定期对医院评审工作进行总结，对工作中发现的问题提出改进意见，不断完善医院评审工作；

（六）对评审周期内的各种材料建档保存；

（七）完成评审委员会交办的其他任务。

第三章  评审申请与受理

第九条  申请二级甲等及以上等级医院评审，由市（州）卫生计生行政部门于每年12月15日前，向省级卫生计生行政部门提出下一年度评审申请，并报送以下材料。

（一）辖区内申请参加下一年度等级评审的请示（附初审合格的医院名册）；

（二）申报医院符合《医疗机构设置规划》的审查意见；

（三）申报医院符合《医疗机构基本标准（试行）》的审查意见；

（四）近一个评审周期内医院医疗事故发生情况的审查意见；

（五）近一个评审周期内医院接受行政处罚情况的审查意见；

（六）近一个评审周期内地方政府或卫生计生行政部门组织开展的医疗机构行风评议结果及其它相关材料。

第十条  申请二级乙等及以下等级医院评审，由市（州）卫生计生行政部门组织实施，并由市（州）卫生计生行政部门将年度评审结果和下一年度评审计划，于当年12月15日前一并报省级卫生计生行政部门备案。

第十一条  卫生计生行政部门于每年3月底前，按照评审权限印发当年评审计划。

第十二条  医院根据评审计划，按照甲等在4月期间、乙等在8月期间，经逐级审核分别向有评审权限的卫生计生主管部门提出评审申请（委属及国家卫生计生委驻川医院直接向省卫生计生委提出评审申请），并提交以下申请材料。

（一）医院评审申请书：包括医院基本情况、等级沿革、申请理由、评审目的、支持条件、工作计划、已开展的工作、取得的成效及存在的问题等；

（二）每年度医疗、质量、效率、安全等情况报表；

（三）医院运营管理等情况报表；

（四）根据国家卫生计生委《医疗机构基本标准（试行）》和相应医院评审标准，开展的不少于6个月的医院自评报告和医院自查评定表；

（五）接受卫生计生行政部门及其它有关部门检查、指导及整改情况；

（六）上级主管部门对医院目标考核情况；

（七）医院及其干部职工因重大违纪违规接受处理情况；

（八）其他相关材料。

医院未按规定在4、8月期间申请评审的，有评审权限的卫生计生行政部门要求其在15个工作日内补办申请手续。在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请，其等级证书到期后自动失效，医院不得继续使用该等级证书，等级视作同级无等，重新申请评审的不超过原等级。

新设置医院和原医院类别、设置级别发生变更的，应执业满3年方可申请首次评审。

第十三条  卫生计生行政部门委托评审办，对医院提交的评审申请材料进行审核，根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见。

（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内书面告知医院需要补正的材料及提交期限，医院逾期不补正或者补正不完全的不予受理；

（二）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照卫生行政部门的书面告知进行补正符合要求的，明确在60个工作日内实施评审的日程，报卫生计生行政部门审定后实施评审。

第四章  评审的实施

第十四条  评审办根据医院评审日程，提前从医院评审专家库中随机抽取专家组建评审组，确定组长和综合管理、医疗药事、护理院感组小组长，报卫生计生行政部门备案后，按照组长负责制原则在规定时间内各评审小组独立完成评审工作。

第十五条  评审组人员与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。医院也可向相关卫生计生行政部门提出对现场评价专家的回避申请，现场评价专家的回避由卫生计生行政部门决定。

第十六条  周期性评审包括医院的书面评价、医疗信息统计评价、社会评价和现场评价等方面。

（一）书面评价的内容和项目包括：

1.评审申请材料；

2.不定期重点检查结果及整改情况报告；

3.接受省级以上卫生计生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；

4.接受市（州）级以上卫生计生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；

5.卫生计生行政部门规定的其他内容和项目。

（二）医疗信息统计评价的内容和项目包括：

1.各年度出院患者病案首页等诊疗信息；

2.医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；

3.利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；

4.卫生计生行政部门规定的其他内容和项目。

医疗信息统计数据来源从卫生统计直报系统中获取。

（三）社会评价的主要内容和项目包括：

1.地方政府开展的医疗机构行风评议结果；

2.卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；

3.卫生计生行政部门规定的其他内容和项目。

（四）现场评价的主要内容包括：

1.医院基本标准符合情况；

2.医院评审标准符合情况；

3.医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；

4.与公立医院改革相关工作开展情况；

5.卫生计生行政部门规定的其他内容。

第十七条  评审组在现场评价工作结束后，完成评审工作报告和被评医院评审标准条款现场核查结果书面材料，材料经评审组专家及各小组长签字确认后一并提交评审办。

评审工作报告内容应包括评审工作概况、被评医院存在主要问题及整改意见、应当说明的其他问题及卫生计生行政部门规定的其他内容。

被评医院评审标准条款现场核查结果应在被评审医院属地县级及以上主管部门、社会监督员的监督和评审组、被评医院共同见证下，骑缝加盖医院公章综合管理、医疗药事、护理院感组现场分别独立封存。

第十八条  评审办对评审组提交的评审工作报告内容完整性、规范性等进行审核，完成被评医院存在主要问题及整改意见书抄送卫生计生行政部门备案后反馈被评医院。对评审组提交的独立封存被评医院评审标准条款现场核查结果安排专人专柜专锁妥善保管，在评审委员会全体会议召开前，由卫生计生行政部门相关人员见证，统一拆封汇总核查结果形成现场评价结果，与书面评价、医疗信息统计评价、社会评价结果及评审工作报告一并提交同级评审委员会全体会议审议。

评审标准条款现场核查应用软件平台同时进行的，平台密钥管理实行评审办主要负责人及评审组织纪检负责人双监管，各小组核查结果均独立录入，结果汇总与封存的各小组核查结果汇总同步进行。

第十九条  评审委员会全体会议以实到委员人数达到或超过应到委员人数的2/3为有效，审议结果以超过应到委员总人数的1/2通过为有效。因特殊原因不能及时召开评审委员会全体会议时，经报请同级评审委员会主任委员同意后，可采取信函形式书面征求委员意见。相关评审委员会全体会议对评审结果达到合格标准的医院进行表决，形成审议结果；对评审结果未达到合格标准的医院，不再进行表决，认为必要时可要求同级评审办对某些内容进行重新审议或者评审。

第二十条  审议结果及医院评审工作报告报卫生计生行政部门审核，审议结果公示7个工作日。

公示存在异议的由卫生计生行政部门组织调查核实后，重新作出评审结论。公示结果不影响评审结论的，向被评审医院、评审办和有关部门书面通知评审结论。

第二十一条  评审周期内，将医疗质量和安全监测指标、不良执业情况、政府指令性任务完成情况等全部纳入“三医监管平台”，作为对医院的不定期重点检查内容，实行监管指标预警提示、即时分析和不定期多种方式督导指导。

对现有等级期满3年的医院等级复查，依托“四川省医疗机构、医务人员、医疗行为综合监管平台”进行日常监管，除政府指令性任务执行不到位（如大型医院减量提质落实差）、医院巡查中发现重大问题、医疗机构出现重大安全生产问题等特殊情况外，卫生行政部门不再定期专门组织进行现场专家复查，由医院自行定期组织有能力的机构或单位实施后报主管卫生行政部门备案。

第五章  评审结论

第二十二条  各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。

第二十三条  等级证书及标识由各级卫生计生行政部门按照国家卫生计生委统一格式颁发，等级证书的有效期与评审周期相同，医院的等级标识必须与等级证书相符。

医院等级标识在医院正门主体建筑的显著位置置放，保持整洁、醒目，方便群众辨识。

第二十四条  有评审权限的卫生计生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达3—6个月整改期的整改通知书。

第二十五条  医院应当于整改期满后5个工作日内向相关卫生计生行政部门申请再次评审，再次评审结论为“乙等”或“不合格”。

未在规定时间内申请再次评审的，直接判定再次评审结论为“不合格”。

第二十六条  再次评审结论为“不合格”的医院，由卫生计生行政部门根据评审具体情况，降低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法依规进行处理。

第二十七条  卫生计生行政部门作出“不合格”评审结论前，应当告知医院有要求听证的权利；医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，卫生计生行政部门应当在15个工作日内组织听证。

第二十八条  卫生计生行政部门结合听证情况，作出有关评审结论的决定。在作出“不合格”评审结论时，应当说明依据，并告知医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第二十九条  卫生计生行政部门应当在本年度末将医院评审结论以适当方式在辖区内公布。

第三十条  医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时上报有评审权限的卫生计生行政部门决定是否开展提前评审。

（一）因医院地址、所有制形式、床位（牙椅）等重大事项改变而变更登记的；

（二）因隶属关系、机构类别或经营性质发生变化而变更登记的；

（三）省级卫生计生行政部门规定的其他情形。

第三十一条  被降低等次或撤销医院级别的医院，从评审结论公布之日起1年之内不得申请医院等级评审。

第六章  监督管理

第三十二条  各级卫生计生行政部门应当加强对医院评审工作的监督、检查和指导，做到公正、公平评审，确保评审结论的公信力。加强对同级评审委员会、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。

第三十三条  医院评审工作加强社会监督，公开监督电话：

（一）公共卫生热线：12320；

（二）省卫生计生委机关纪委：028—86133686；

（三）省卫生计生委医政医管处：028—86133419。

第三十四条  各级卫生计生行政部门对违反规定、干预正常评审工作的行为，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第三十五条  各级评审委员会制订《评审人员工作规范》，评审委员会委员、评审专家及评审办工作人员等应当遵守执行，若有违反规定，干预正常评审工作的，同级卫生计生行政部门或评审办应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第三十六条  医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审。

（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；

（三）发生重大涉稳事件、安全生产事故、重大医疗纠纷或其他不可抗力原因致现场评审工作无法完成的；

（四）同级或上级卫生计生行政部门规定的其它情形。

中止情形排除后，应立即启动评审程序。

第三十七条  医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为“不合格”。

（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；

（三）在评审过程中存在向评审专家违规送钱物等行为经查证属实的；

（四）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；

（五）同级或上级卫生计生行政部门规定的其它情形。

医院因以上情形被终止评审而被判定评审结论为“不合格”的，属于等级复核的视情节轻重给予降低等次或撤销医院级别等处理，属于新晋等级的医院2年内不受理评审申请。

第三十八条  医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生计生行政部门应当撤销原评审结论并收回证书和标识，医院等级视为同级无等。

（一）医院因严重违法行为致吊销《医疗机构执业许可证》的或因不良执业行为记分致执业暂缓校验的；

（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；

（三）未及时、完整、准确报送或推送相关信息，导致“三医监管平台”指标无法评价的；

（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；

（五）未将变更登记情况报送备案和申请提前评审的；

（六）同级或上级卫生计生行政部门规定的其他情形。

第三十九条  医院评审结论为不合格的，同级卫生计生行政部门应当给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分。

第七章  附  则

第四十条  本细则未尽之处，按照医疗管理相关法律、法规、规章、规范性文件等执行。

第四十一条  本细则由四川省卫生和计划生育委员会负责解释。

第四十二条  本细则有效期5年，自2017年10月27日施行。原2015年7月8日四川省卫生计生委印发的《四川省医院评审实施细则》（川卫办发〔2015〕212号）和2013年11月13日 四川省卫生厅印发的《四川省医院等级评审与复查日常监管考核暂行办法》（川卫办发〔2013〕456号）同时废止。